Patient Intake Form

แบบกรอกประวัติ
ก่อนเข้ารับบริการ

ข้อมูลของคุณจะถูกเก็บเป็นความลับ
และใช้เพื่อการดูแลความปลอดภัยในการรับบริการเท่านั้น

ประมาณ 5 นาที 4 หมวด · ช่องที่มี * จำเป็นต้องกรอก

ข้อมูลส่วนตัว

ใช้สำหรับออกเวชระเบียนและติดต่อกลับ

ข้อมูลสุขภาพ

เพื่อความปลอดภัยในการทำหัตถการ กรุณาแจ้งตามจริง หากไม่มีให้เว้นว่างได้

เคยทำหัตถการอะไรมาบ้าง เช่น โบท็อกซ์ ฟิลเลอร์ เลเซอร์ ที่ไหน เมื่อไหร่
การผ่าตัด การรักษาต่อเนื่อง หรือยาที่รับประทานเป็นประจำ

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน

รู้จักเราจากช่องทางไหน